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                                                来源:菠菜一级代理-首页
                                                发稿时间:2020-07-02 06:37:53

                                                有2起参保人员违规案例:参保人员魏某、王某等通过持多张社保卡重复开药并倒卖药品等方式骗取医保基金,被法院判处缓刑、有期徒刑6-7个月不等,退赔医疗保险基金损失,并分别处罚金1万元,医保部门给予停卡三年和锁卡处理;参保人员张某使用杜某社保卡冒名住院骗取医保基金,医保部门给予杜某停卡三年处理,公安机关已对二人刑事拘留。

                                                医保部门在日常审核工作中,发现魏某等多人医保就医行为异常,数据显示几个人一伙儿经常集中在同一天同时就诊多家相同医院,并开取相同药品,遂对有关人员开展约谈调查工作。通过约谈,王某、杨某承认曾将社保卡借与邻居魏某,魏某再将社保卡交给药贩子到多家医院开取药品,从中获利;而其他医保就医行为异常人员拒不如实反映情况,企图蒙混过关。为明确违法事实,医保部门将此案移交公安机关进一步处理。

                                                在检查中发现该站中药房所有药斗内几乎未存放中药饮片,也没有相应存货,中药房明显不具备正常存货、中药饮片抓取及煎药条件,而且该站现场仅能提供6.18万元(2018年1-8月)的中药饮片的进货单据。针对该站同期向医保基金申报71.67万元的中药费用,通州区医保经办机构对其进货渠道、调剂和煎制问题,进一步展开彻查。

                                                三、参保人员持多人社保卡集中开药并将药品倒卖获取不当利益

                                                据办案民警介绍,本案中,犯罪嫌疑人反侦察意识较强,频繁更换公司法人,并将参保人员在全市注册的17家合法公司中频繁流动,以达到隐藏不法行为、逃避监管的目的;且因公司与参保人员有着相同的利益诉求,使得双方违法行为隐蔽性更强,不易被发现。

                                                经法院审判,魏某、王某等主要涉案人员犯诈骗罪成立,判处缓刑、有期徒刑6-7个月不等,退赔医疗保险基金损失,并分别处罚金1万元。

                                                经查,该公司自2017年6月以来,在互联网平台发布代缴社保的信息,通过虚构参保人员与公司的劳动关系,先后为2800余人办理社会保险参保业务,该公司按月或按年收取社保代理服务费,其中1400余名参保人员已违法申领生育津贴、报销生育医药费和基本医疗医药费,涉案金额751.1万元。

                                                另外,检查过程中,还被检查人员当场发现该站存在“阴阳处方”现象,将“阴阳处方”核对后发现存在将医保外药品替换为医保内药品的情况,涉事医师已当场承认。

                                                医保部门接到群众实名电话举报,反映张某使用杜某的社保卡在某医院住院,进行手术治疗。医保部门根据群众举报内容,调取医院相关记录,查看住院病案记录、手术同意书、手术记录等,了解其入院及手术过程,住院期间的治疗情况、签字笔迹等细节,并实地走访医院,了解医院病房及手术室具体位置。之后,再对社保卡持有者杜某进行调查约谈,约谈过程中,杜某对就诊科室门诊及住院病房位置、主治医生信息、手术知情同意签字、手术室位置、术前术后治疗情况均描述不清,很快承认了将其社保卡借与张某进行门诊及住院治疗的违规事实。后续对张某再进行约谈,张某对冒用杜某社保卡进行门诊及住院治疗的事实也供认不讳,并详细交代了其借卡过程及门诊、住院具体经过。

                                                根据费用监控情况和药品诊疗项目的分析结果,通州区医保经办机构发现北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站(以下简称师姑庄社区站)中药饮片费用增长异常,占全站医保基金申报比例高达90%,对此通州区医保经办机构立即对其开展专项检查。